Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к порядку предоставления дополнительной
единовременной выплаты членам семей погибших
(умерших) граждан, направленных
(командированных) для выполнения задач
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, замещавших
государственные должности Новосибирской области,
муниципальные должности, государственных
гражданских служащих Новосибирской области,
муниципальных служащих, работников, замещавших
в органах публичной власти Новосибирской области
должности, не отнесенные к должностям
государственной или муниципальной службы,
работников организаций и учреждений,
подведомственных органам публичной власти
Новосибирской области, а также работников иных
организаций, расположенных на территории
Новосибирской области, принимавших
непосредственное участие в выполнении работ
(оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности
населения и (или) восстановлению объектов
инфраструктуры на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, либо
таких граждан (служащих, работников),
направленных (командированных) для выполнения
задач на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
умерших до истечения одного года со дня их
возвращения на территорию Российской Федерации
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных ими при выполнении
указанных задач, работ (оказании услуг)

Форма

                                          Министру труда и социального развития

                                          Новосибирской области

                                          от ___________________________________________,

                                          ______________________________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                            заявителя)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________________________

                                          _______________________________________________

                                          паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                          личность): серия ___________ номер ____________

                                          кем выдан _____________________________________

                                          _______________________________________________

                                          дата выдачи ___________________________________

                                          страховой номер индивидуального

                                          лицевого счета (СНИЛС) ________________________

                                          контактный телефон ____________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении единовременной выплаты

     В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской  области  от  13.04.2022

N 157-п "Об оказании единовременной материальной помощи  участникам  специальной  военной

операции, проводимой на территориях  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Украины  с  24  февраля  2022 года,   военнослужащим     пограничных органов

федеральной  службы  безопасности  и  членам  их  семей  и  установлении   дополнительных

единовременных     выплат     гражданам,      направленным      (командированным)      на

территории    Донецкой   Народной    Республики,    Луганской    Народной     Республики,

и     членам         их          семей"            прошу          предоставить        мне

_________________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________________________

                                    данные паспорта)

как  члену  семьи   (супруге   (у),   отцу,   матери,   ребенку)     погибшего (умершего)

                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную выплату.

     Прошу        перечислить        единовременную        выплату        на         счет

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

"______" _______________ 20____ г. __________________ ___________________________________

                                       (подпись)             (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие члены семьи, имеющие право на единовременную выплату:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

              (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                              выплату, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной выплаты в соответствии с постановлением.

"______" _______________ 20____ г. __________________ ___________________________________

                                       (подпись)             (расшифровка подписи)".