Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 12 апреля 2022 г. N 196

Приложение 1
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Орловской области,
субсидий на компенсацию расходов, связанных
с оказанием медицинской помощи гражданам
Российской Федерации, гражданам Украины,
гражданам Донецкой Народной Республики,
гражданам Луганской Народной Республики и
лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
вынужденно покинувшим территорию Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, и прибывшим на территорию
Орловской области в экстренном массовом
порядке, а также затрат по проведению
указанным лицам профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

                           Реестр счетов

        Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области

     ____________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

за   период  с  ____________________  по  ___________________  на  оплату

медицинской  помощи,  оказанной гражданам Российской Федерации, гражданам

Украины,  гражданам  Донецкой  Народной  Республики,  гражданам Луганской

Народной  Республики  и  лицам  без гражданства, постоянно проживавшим на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики,  вынужденно  покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  и  прибывшим на территорию

Орловской  области  в  экстренном  массовом  порядке,  а  также затрат по

проведению   указанным  лицам  профилактических  прививок,  включенных  в

календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

N

ФИО

Пол

Дата рождения

Вид и реквизиты документа, удостоверяющий личность (при наличии)

Адрес места жительства (при наличии)

Адрес места регистрации (при наличии)

Диагноз (по МКБ-10)

Вид оказанной медицинской помощи

Наименование профилактической прививки

Группа населения (категория заболевания)*

Выписанный лекарственный препарат **

Отпущенный лекарственный препарат ***

     *    В    соответствии   с  Перечнем  групп  населения  и  категорий

заболеваний,  при  амбулаторном  лечении которых лекарственные средства и

изделия    медицинского    назначения   отпускаются  по  рецептам  врачей

бесплатно,    утвержденным    постановлением    Правительства  Российской

Федерации  от  30  июля  1994 года  N 890  "О  государственной  поддержке

развития  медицинской  промышленности и улучшении обеспечения населения и

учреждений    здравоохранения    лекарственными  средствами  и  изделиями

медицинского назначения".

     **   По  МНН,  при  наличии  заключения  врачебной  комиссии,  -  по

торговому наименованию.

     *** По торговому наименованию.