Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Орловской области
от 12 апреля 2022 г. N 196

Приложение 2
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Орловской области,
субсидий на компенсацию расходов, связанных
с оказанием медицинской помощи гражданам
Российской Федерации, гражданам Украины,
гражданам Донецкой Народной Республики,
гражданам Луганской Народной Республики и
лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
вынужденно покинувшим территорию Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, и прибывшим на территорию
Орловской области в экстренном массовом
порядке, а также затрат по проведению
указанным лицам профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

                               Заявка

        Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области

     ____________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

за  период  с  _______________________  по  _________________________  на

перечисление  субсидии  на  компенсацию  расходов,  связанных с оказанием

медицинской  помощи  гражданам  Российской  Федерации, гражданам Украины,

гражданам  Донецкой  Народной  Республики,  гражданам  Луганской Народной

Республики  и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

вынужденно  покинувшим  территорию Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской   Народной  Республики  и  прибывшим  на  территорию  Орловской

области  в  экстренном  массовом  порядке,  а  также затрат по проведению

указанным  категориям  граждан  профилактических  прививок,  включенных в

календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям

     I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Российской

  Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики,

     гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства,

     постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим

  территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

   Республики и прибывшим на территорию Орловской области в экстренном

                            массовом порядке

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и прибывшие на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая				Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и прибывшие на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом Орловской области	Затраты на оказание медицинской помощи (итого, руб.)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включен-ной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включен-ной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов							х
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случай госпитализации							х
	...								х
3	Первичная медико-санитарная помощь	посещение							х
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	х	х					х
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случай госпитализации			х	х	х	х	х
	...				х	х	х	х	х	...
6	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджета Орловской области)**	случай госпитализации	х	х		х		х
	...		х	х		х		х
7	Затраты на оказание медицинской помощи (итого)	х	х	х	х	х	х	х	х

   II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок,

    включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим

      показаниям, гражданам Российской Федерации, гражданам Украины,

       гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской

  Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на

 территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

 Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной

   Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию

              Орловской области в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки***	Количество граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты на проведение профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (итого, руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты на проведение профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)	х	х

    III. Сведения о мероприятиях по лекарственному обеспечению граждан

     Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной

 Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства,

      постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной

     Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших

   территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

   Республики и прибывших на территорию Орловской области в экстренном

  массовом порядке, лекарственными препаратами, отпускаемыми населению в

   соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при

       амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия

      медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно,

      утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

       30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития

       медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и

          учреждений здравоохранения лекарственными средствами и

                   изделиями медицинского назначения"

N	Группа населения (категория заболевания)****	Число граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке, которым были выписаны и отпущены лекарственные препараты	Расчетная потребность в обеспечении лекарственными препаратами в год (руб.)	Затраты по обеспечению граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Орловской области
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого за траты по обеспечению лекарственными препаратами	х

     Итого общий размер субсидии: ________________________________ рублей

                                        цифрами (прописью)

     Главный врач ______________________________

                  (подпись, расшифровка подписи)

     Исполнитель ______________________________

                 (подпись, расшифровка подписи)

     М. П.

     Дата ___________________________

     *    По  профилям  медицинской  помощи  в  соответствии  с  приказом

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  от 17 мая 2012 года

N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи".

     **  По  видам  высокотехнологичной медицинской помощи, установленной

программой    государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской помощи.

     ***   В  соответствии  с  календарем  профилактических  прививок  по

эпидемическим    приказаниям,    утвержденным    приказом    Министерства

здравоохранения  Российской  Федерации от 6 декабря 2021 года N 1122н "Об

утверждении  национального календаря профилактических прививок, календаря

профилактических    прививок    по  эпидемическим  показаниям  и  порядка

проведения профилактических прививок".

     ****    В  соответствии  с  Перечнем  групп  населения  и  категорий

заболеваний,  при  амбулаторном  лечении которых лекарственные средства и

изделия    медицинского    назначения   отпускаются  по  рецептам  врачей

бесплатно,    утвержденным    постановлением    Правительства  Российской

Федерации  30  июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития

медицинской    промышленности    и   улучшении  обеспечения  населения  и

учреждений    здравоохранения    лекарственными  средствами  и  изделиями

медицинского назначения".