Приложение N 3. Типовые формы актов о результатах проверки учреждения здравоохранения, территориального органа Министерства здравоохранения Республики Татарстан в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 30 декабря 2020 г. N 2436

  Типовая форма акта о результатах проверки учреждения здравоохранения,

     территориального органа Министерства здравоохранения Республики

    Татарстан в рамках ведомственного контроля качества и безопасности

                         медицинской деятельности

 "___"____________20__ г.              __________________________________

 (дата составления акта)                   (место составления акта)

      В  соответствии  с  приказом  министра  здравоохранения  Республики

 Татарстан  от  "___"_________  20__  г.  N  ___  "_________"   комиссией

 Министерства здравоохранения  Республики  Татарстан  проведена  плановая

 (внеплановая)  выездная  проверка  в  рамках   ведомственного   контроля

 качества и безопасности медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

   (указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания проводимой

                                проверки)

 ________________________________________________________________________

      Комиссия в составе:

 _________________________________________ ______________________________

   (должность, место работы председателя     (фамилия, имя, отчество)

                 комиссии)

 _________________________________________ ______________________________

     (должность, место работы члена          (фамилия, имя, отчество)

                 комиссии)

      Вводная часть:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указать наименование, юридический адрес проверяемой организации;

       фамилию, имя, отчество, должность представителя организации,

                присутствовавшего при проведении проверки)

 ________________________________________________________________________

       (дата, время, продолжительность и место проведения проверки)

      В ходе проверки установлено:

 ________________________________________________________________________

    (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

 нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

      Сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом проверки

 руководителя  или  иного  должностного  лица  проверяемого    органа или

 организации:

 ________________________________________________________________________

      К акту прилагаются документы или их копии, связанные с результатами

 проверки.

    Типовая форма акта проверки состояния эксплуатируемой медицинской

    техники и эффективности ее использования в ЛПУ __________________

      Проверка проводилась с ________________ по ________________________

 на основании ___________________________________________________________

 проверяющим - _________________________________________________________.

      Адрес: ____________________________________________________________

      Юридический адрес: ________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя: ______________________________________________

      Устав, утвержденный МЗ РТ N ______________________________________.

      Лицензия на медицинскую деятельность ______________________________

      Ф.И.О. ответственного лица за эксплуатацию  медицинской   техники в

 ЛПУ ____________________________________________________________________

      При проверке присутствовал  представитель  проверяемого  учреждения

 здравоохранения -

 ________________________________________________________________________

                       В ходе проверки рассмотрено:

      1. Наличие приказа о назначении должностного  лица,  ответственного

 за эксплуатацию медицинской техники в ЛПУ:

      2. Организация учета наличия и состояния медицинской техники.

      2.1. Общее кол-во медицинской техники: __________ ед.

      2.2. Процент износа медицинской техники: __________  %  (по  данным

 бухгалтерии).

      2.3. Неиспользуемая медицинская техника: __________________________

N п/п	Наименование медицинской техники (тип, марка)	Марка, страна	Год выпуска/год ввода в эксплуатацию	Не используется, с какого времени (указать причину)
1.
2.

3. Соответствие требованиям стандартов оснащения медицинской техникой.

(Указать потребность в медицинской технике в соответствии со стандартами)

4. Эффективность эксплуатации медицинской техники.

4.1. Эффективность эксплуатации основных видов медицинской техники:

N п/п	Наименование медицинской техники	Марка, тип	Год выпуска	Общее кол-во проведенных процедур, исследований с начала года	Место нахождения	Источник финансирования
1.
2.	и т.д.

4.2. Оборудование, полученное в 20___ году по программе ________.

N п/п	Наименование медицинской техники	Дата ввода в эксплуатацию	Кол-во проведенных процедур, исследований за отчетный месяц	Место установки	Наличие контракта (договора) на техническое обслуживание (указать наименование организации, N контракта, наличие лицензии на техническое обслуживание)
1
2

В результате проведенной проверки выявлено следующее:

______________________________________________________________________

При проверке была выявлена неиспользуемая медицинская техника в количестве ____ ед. (описать подробно: какая техника, по какой причине не используется).

5. Организация технического обслуживания медицинской техники.

5.1. Наличие документов по техническому обслуживанию медицинской техники:

5.2. Наличие государственных контрактов (договоров) на выполнение работ по техническому обслуживанию медицинской техники, с приложением лицензии:

N п/п	Организация по техническому обслуживанию	Наличие государственного контракта (договора) (N, дата)	Количество медицинской техники находящейся на техническом обслуживании по контракту	Наличие лицензии на техническое обслуживание и др. разрешительных документов (N, дата)
1
2

      5.3. Из ______ единиц  медицинской  техники  взято  на  техническое

 облуживание __________  единицы  медтехники.  Не  подлежат  техническому

 обслуживанию ___________ (указать).

      5.4. Не охвачено техническим обслуживанием ____ ед. (указать).

      5.5.  Наличие  в  каждом  кабинете   инструкций   по   эксплуатации

 медицинской техники:

      5.6. Ведение журналов технического обслуживания:

      Выводы, замечания.

      Справку  по  устранению  замечаний,  указанных  в  акте   проверки,

 представить в срок до "___"__________ 20__ г.

      С актом ознакомлен.

      Претензий, не имею, имею (нужное подчеркнуть) _____________________

 Руководитель                   Проверяющий

 (Ф.И.О.) ________________      (Ф.И.О.) ___________________

 ____________ (подпись)         ____________ (подпись)

 Акт составлен на _____ листах, в ______ экземплярах.