Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 11)

(форма)

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона  от   4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании   отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852

"О лицензировании медицинской деятельности   за   исключением   указанной

деятельности, осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу  некоторых

актов Правительства  Российской   Федерации",   постановлением   Кабинета

Министров Чувашской Республики от 14 октября   2015 г.   N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения Чувашской Республики от "____" _____________ 20_____ г. N

__________ и на основании заявления лицензиата о прекращении  медицинской

деятельности (за исключением   указанной   деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково")

действия лицензии от "___" __________ 20____ г. регистрационный N _______

прекращено с "___" __________ 20___ г. действие лицензии на осуществление

медицинской деятельности    (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими  организациями   и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N _________, дата регистрации лицензии ______________,

предоставленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН_________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________.

Министр _____________ ___________________________________________________

         (подпись)     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель _____________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон

Примечание.

Данный документ оформляется  на   бланке   Министерства   здравоохранения

Чувашской Республики.