Приложение N 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 4)

(форма)

Регистрационный номер: ______________________ от "____" ________ 20___ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________________ лицензии от "____" ________ 20____ г.,

представленной __________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия _______ N ___________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия _______ N _______
9.	Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	___<*> на бумажном носителе; ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

            при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   прекратить  действие  лицензии  на  осуществление    медицинской

деятельности

N ____________ от ____________, выданной ________________________________

                                           (наименование лицензирующего

                                                      органа)

на осуществление медицинской деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности, осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") с "_______" _________________ 20____ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа   юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от  имени   юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.

(при наличии)       "____" __________ 20___ г.