Приложение N 3. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 3)

(форма)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")<*>

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                         индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) /Государственный регистрационный номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий   на   осуществление

медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями   и  другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N ______________ от _________________, предоставленной

________________________________________________________________________.

                    (наименование лицензирующего органа)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

___<*> На бумажном носителе.

___<*> В  форме   электронного    документа,    подписанного    усиленной

квалифицированной электронной подписью.

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.

(при наличии)       "____" __________ 20___ г.