Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: ____________________ от "____" __________ 20___ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица (ОГРН); - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование документа) Выдан: _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _________________________________ (дата выдачи документа, внесения изменений) _________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________ (дата выдачи документа, внесения изменений) __________________________________ (дата постановки на учет)
9.	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	В соответствии с приложением N 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО)
12.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852:
12.1.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии)	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ______________________________ (вид права) ______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________ (дата государственной регистрации права)
12.2.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ N ______ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения ______________
12.3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	В соответствии с приложением N 1 к заявлению
12.4.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности	О специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены (в соответствии с приложением N 3 к заявлению)
12.5.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации	_________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Диплом об образовании: Серия ___________ N __________ Дата выдачи __________ Место учебы ______________ Специальность _____________ Удостоверение, сертификат специалиста/свидетельство об аккредитации: Серия _______________ N ___________ Дата выдачи ____________ Место учебы ____________ Специальность ___________
13.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя	E-mail: ________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись с отметкой о дате приема документов, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется: ___<*> имеется. ___<*> не имеется
14.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя	Общий: Телефон руководителя:
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	___<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___<*> На бумажном носителе
16.	Форма получения выписки из реестра лицензий	___<*> Не требуется ___<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя постоянно действующего исполнительного органа

             юридического лица либо иного лица, уполномоченного

        действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление  медицинской   деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Сведения   о   государственной   регистрации    медицинских    изделий

(оборудование,   аппараты,   приборы,   инструменты),   необходимых   для

выполнения    соискателем    лицензии    заявленных     работ     (услуг)

(приложение N 1).

2. Опись документов (приложение N 2).

3. Реквизиты документов, подтверждающих  наличие  у  лиц,  заключивших  с

лицензиатом   трудовые   договоры   работников,   имеющих    образование,

предусмотренное   квалификационными   требованиями   к   медицинским    и

фармацевтическим работникам, и пройденной  аккредитации  специалиста  или

сертификата специалиста  по  специальности,  необходимой  для  выполнения

заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (приложение N 3).

4. Перечень   заявляемых   работ    (услуг),    составляющих  медицинскую

деятельность (приложение N 4).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа  юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.             "____" __________ 20___ г.

(при наличии)