Приложение N 3. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:*

_____________________________________________________________________________

N п/п	Заявленные виды работ (услуг)**	Должность сотрудника	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалистов, с которыми соискатель лицензии заключил трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг)	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста сотрудников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
				Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация, сроки, дата выдачи, количество часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

<*> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта.

<**> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 г. N 866н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 31 августа 2021 г., регистрационный N 64810).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа  юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                 "____" __________ 20___ г.

(при наличии)