Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 6)

(форма)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 20___ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя/физического

                                 лица)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

               индивидуального предпринимателя/физического лица)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

/Государственный  регистрационный   номер   записи   о    государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит   предоставить   выписку  из  реестра  лицензий  на  осуществление

медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N ________________ от ________________________________

_____________________________________________, предоставленной __________

________________________________________________________________________.

                   (наименование лицензирующего органа)

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

___<*> На бумажном носителе.

___<*> В    форме   электронного    документа,   подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью.

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель/физическое лицо

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               ____" __________ 20___ г.

(при наличии)