Приложение N 1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):

_____________________________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер (медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения)	Наименование завода производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)	Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
1	2	3	4	5	6