Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 5)

(форма)

Регистрационный номер: ______________________ от "____" ________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "_____" ______________________ 20____ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

Общие сведения о лицензиате:

Организационно-правовая форма, полное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Контактный номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Уведомление об исправлении опечаток и (или) ошибок оформить (направить)	___<*> на бумажном носителе; ___<*> в форме электронного документа, подписанного квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

п/п	Сведения о заявителе	Некорректные сведения в реестре лицензий	Исправленные сведения в реестре лицензий
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)/индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа  юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "____" __________ 20___ г.

(при наличии)