Приложение N 4. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности:**	Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи

Руководитель постоянно действующего

исполнительного  органа  юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать  от  имени  юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.              "____" __________ 20___ г.

(при наличии)

<*> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 г. N 866н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 31 августа 2021 г., регистрационный N 64810).

<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта.