Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый

территориально обособленный объект отдельно):

_________________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), заводской номер (Медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения)	Наименование завода-производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)	Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
1	2	3	4	5	6