Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 542
(приложение N 2)

(форма)

Регистрационный номер: ______________________ от "____" ________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _______________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с <*>:

<___> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<___> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

<___> присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

<___> изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

<___> изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

<___> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<___> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<___> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<___> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

<___> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;

<___> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

<___> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;

<___> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

иными случаями, предусмотренными Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99 ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

<___> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения***
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица (ОГРН); - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________ (наименование документа) Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _________________ (дата государственной регистрации)	_______________ (наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) _______________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________ (наименование документа) Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _________________ (дата постановки на учет)	_______________ (наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) _______________ (дата постановки на учет)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________________ (наименование документа) Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________________________ (дата выдачи документа)
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ___________________________________
12.	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.	Изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности, (заполняется при переименовании географического объекта, при переименовании улицы, площади или иной территории, изменении нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса)
15.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________________
16.	___<___> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией; ___<___> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией
16.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________________
16.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
16.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) __________________________________
16.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
17.	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в ФРМО
18.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя	E-mail: ___________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись с отметкой о дате приема документов, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ___ <*> имеется ___ <*> не имеется
19.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя	Общий: Телефон руководителя:
20.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр (или отказе о внесении) лицензии на осуществление медицинской деятельности	___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___<*> на бумажном носителе (выбрать и отметить нужное)
21.	Форма получения выписки из реестра лицензий	___<*> не требуется ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; (выбрать и отметить нужное)

II. В связи с <*>:

<___> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

<___> при добавлении, мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;

<___> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

<___> при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица /места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица (ОГРН); - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________________ (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_______________________________________ (наименование документа) Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________________________ (дата выдачи документа) _______________________________________ (дата постановки на учет)
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности	Приложение N 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
10.	Сведения о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией	Приложение N 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утверждёнными постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852
11.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	_____________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _____________________________________ (вид права) _____________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _____________________________________ (номер государственной регистрации права) _____________________________________ (дата государственной регистрации права)
11.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	_______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка)
11.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
11.4.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации	_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Диплом об образовании: Серия _______________________ N ________________ Дата выдачи _______________ Место учебы _______________ Специальность _____________ Сертификат /удостоверение специалиста/свидетельство об аккредитации: Серия _______________ N ______________ Дата выдачи ____________ Место учебы ____________ Специальность ___________
11.5.	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО)
11.6.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	О специалистах, с которыми лицензиатом заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены: (в соответствии с приложением N 3 к заявлению)
12.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата	_____________________________________ (контактный телефон) E-mail: _______________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись с отметкой о дате приема документов, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
13.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" (при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не предусмотренные лицензией)	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется: ___ <*> имеется. ___ <*> не имеется.
14.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление медицинской деятельности	___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___<*> на бумажном носителе (выбрать и отметить нужное)
15.	Форма получения выписки из реестра лицензий	___<*> не требуется ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (выбрать и отметить нужное)

------------------------------

<*> Нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

             от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности  (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудование,   аппараты,   приборы,   инструменты),   необходимых   для

выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение N 1).

2. Опись документов (приложение N 2).

3. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у   лиц,   заключивших  с

лицензиатом   трудовые   договоры   работников,   имеющих    образование,

предусмотренное   квалификационными   требованиями   к   медицинским    и

фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации   специалиста  или

сертификата специалиста по специальности,   необходимой  для   выполнения

заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (приложение N 3).

4. Перечень работ (услуг) для осуществления медицинской  деятельности   с

указанием адреса места осуществления (приложение N 4).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа   юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от  имени   юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.

(при наличии)                             "____" __________ 20___ г.