Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата извещения о приеме уведомления о планируемом сносе объекта капитального строительства/извещения о приеме уведомления о завершении сноса объекта капитального строительства

Приложение N 3
к административному регламенту

Заявление
о выдаче дубликата извещения о приеме уведомления о планируемом сносе объекта капитального строительства/извещения о приеме уведомления о завершении сноса объекта капитального строительства *

Комитет городского хозяйства и строительства администрации городского округа "Город Калининград"

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице в случае, если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2	Место жительства
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2	Сведения о юридическом лице в случае, если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1	Наименование
1.2.2	Место нахождения
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случаев, когда заявителем является иностранное юридическое лицо
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за, исключением случаев, когда заявителем является иностранное юридическое лицо

2. Сведения о выданном извещении

N	Орган, выдавший извещение	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат извещения
Приложение:
Номер телефона и адрес электронной почты для связи:
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

			направить почтовым отправлением по адресу
				(указать адрес)
			выдать при личном обращении

			направить в личный кабинет на Портале
(данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином портале либо Региональном портале)
			выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

* Нужное подчеркнуть.