Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
города Когалыма
от 23.03.2022 N 83-ГД

Приложение 2
к Порядку выявления мнения граждан
по вопросу о поддержке инициативного
проекта путем опроса граждан, сбора их
подписей в городе Когалыме

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

       (Фамилия Имя Отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

паспорт _________ выдан ____________________________________________,

                (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

адрес регистрации: __________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку Администрацией города Когалыма (далее - оператор) (628481, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Когалым, ул. Дружбы народов, д. 7, сведения об информационных ресурсах оператора: http://admkogalym.ru/) моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства; контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)).

Я даю согласие на использование персональных данных в целях выдвижения, внесения, обсуждения, рассмотрения и реализации инициативного проекта____________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам (указать третьих лиц, если таковые есть) для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что Администрация города Когалыма гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" _________ 20__ г.   _______________ /_____________________/

                                                     (Подпись)                 (Расшифровка подписи)

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,____________________________________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдвижения, внесения, обсуждения, рассмотрения и реализации инициативного проекта______________________, даю согласие Администрации города Когалыма (далее - оператор) (628481, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Когалым, ул. Дружбы народов, д. 7, сведения об информационных ресурсах оператора: http://admkogalym.ru/) на распространение моих персональных данных посредством размещения их на официальном сайте Администрации города Когалыма (http://admkogalym.ru/) и в государственной информационной системе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Открытый регион - Югра" (https://myopenugra.ru/, https://isib.myopenugra.ru/).

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

Персональные данные:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес;

- контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)).

Биометрические персональные данные:

- фотографическое изображение лица.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

не устанавливаю;

устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных

оператором неограниченному кругу лиц;

устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных

неограниченным кругом лиц;

устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных

неограниченным кругом лиц:

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

не устанавливаю;

устанавливаю:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до даты прекращения распространения или дня отзыва в письменной форме.

____________ __________________ _____________________________

        (дата)                  (подпись)                       (расшифровка подписи)