Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Амурской области
от 12.04.2022 N 364

                                             Руководителю

                                             специализированной службы по

                                             вопросам похоронного дела

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (ФИО руководителя и

                                               наименование организации)

                                             от _________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             телефон ____________________

                                             паспорт серия ____ номер ___

                                             выдан ______________________

                                             ____________________________

                                                      (кем, когда)

                                 Заявление

               о предоставлении гарантированного перечня

                            услуг по погребению

    Прошу произвести захоронение по  гарантированному  перечню  услуг  по

погребению  в  соответствии   со   статьями 9, 12   Федерального   закона

                               (нужное подчеркнуть)

от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" умершего  (умершей)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. умершего(ей)

дата рождения ___________________ дата смерти __________________________,

относящегося(ейся)  к  лицам,  указанным  в  пунктах 1  <*>, 2 <*>, 3 <*>

                                        (нужное подчеркнуть)

части 1  статьи 1  Закона  Амурской  области  от  11.07.2017  N 99-ОЗ  "О

социальном пособии на погребение и возмещении специализированным  службам

по вопросам похоронного дела стоимости услуг по погребению".

     1  <*>  Если  умерший  на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством и не являлся пенсионером.

     2  <*>  В  случае  рождения  мертвого  ребенка по истечении 154 дней

беременности.

     3  <*>  Если  умерший  являлся лицом, реабилитированным на основании

Закона  Российской Федерации от 18.10.1991 N 1761-1 "О реабилитации жертв

политических репрессий".

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. умершего)

приходится мне __________________________________________________________

                (указать родственную связь с умершим при наличии таковой)

     Подтверждаю, что умерший не являлся (являлся) получателем  пенсии  в

                                (нужное подчеркнуть)

территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации.

__________________                                    ___________________

      (дата)                                               (подпись)

Дополнительная информация:

     В  случае  отсутствия  трудовой  книжки  либо  сведений  о  трудовой

деятельности   (при  формировании  сведений  о  трудовой  деятельности  в

электронном  виде)  необходимо  указать:  "умерший  (за  исключением лиц,

реабилитированных  на основании Закона Российской Федерации от 18.10.1991

N 1761-1    "О   реабилитации  жертв  политических  репрессий",  а  также

родителя(лей)    ребенка,    рожденного  мертвым  по  истечении  154 дней

беременности)    не    работал  по  трудовому  договору,  не  осуществлял

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относился  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

__________________                                    ___________________

      (дата)                                               (подпись)