Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 11.04.2022 N 2164

"Приложение N 2
к Административному регламенту
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде продуктовых
наборов для отдельных категорий
граждан города"

                              РАСПИСКА

                       в получении документов

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ____________________ N _________________,

выданной _____________________ следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

По межведомственному взаимодействию будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

Документы принял(а) ___________________________________________ (подпись)

                          (Ф.И.О., должность сотрудника,

                               принявшего документы)

Документы сдал(а) _____________________________________________ (подпись)

                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________

Документы проверил: _____________ _______________ _______________________

                       (дата)        (подпись)          (Ф.И.О.)