Приложение N 4. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 4)

(форма)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): __________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности N _____________ от _________________,

предоставленной ________________________________________________________.

                           (наименование лицензирующего органа)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности:

____ <*> на бумажном носителе

____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

   (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                             "___" ___________ 20___ г.

(при наличии)