Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 7)

(форма)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

 (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя / физического

                               лица)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

         индивидуального предпринимателя / физического лица)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________ просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности N ____________ от ____________,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица:

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности:

_____ <*> на бумажном носителе

_____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо

_________________________________________________________________________

     (подпись)    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))