Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: _________________ от "___" ______________ 20___ г.

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N __________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________________ Дата постановки _____________________ Бланк: серия _____________________ N _______________________________
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений санитарным правилам (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ N __________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения __________________
13.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________________________________ Субъект (субъекты) права: ___________ Вид права _______________________ Объект права ____________________ Бланк: серия ___________ N ______________ (при наличии) Кадастровый N _____________________
14.	Контактный телефон		Общий: Телефон руководителя:
15.	Адрес электронной почты		E-mail: _________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: _____ <*>имеется _____ <*> не имеется
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа		_____ <*>на бумажном носителе ____ <*>в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Выписка из реестра лицензий		_____ <*>не требуется ____ <*>в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
18.	Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
	Виды аптечных организаций (заполняется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929)
	1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:
	______ <*> Аптека готовых лекарственных форм			_____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	______ <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _______ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ______<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	______ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации:
	______ <*> Аптека готовых лекарственных форм			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	______ <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов			______ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	______ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			______ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	______ <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов			______ <*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ______ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации.
	______ <*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Аптечный киоск.
	______ <*> Аптечный киоск			_____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	______ <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	______ <*> Амбулатория			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	______ <*> Фельдшерский пункт			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	______ <*> Фельдшерско-акушерский пункт			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
				______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Индивидуальные предприниматели
	1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:
	______ <*>Аптека готовых лекарственных форм			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	2. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации.
	______ <*> Аптечный пункт			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	3. Аптечный киоск.
	______ <*> Аптечный киоск			______ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического

  лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                          предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________                    ____________________________________

   (подпись)                               (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

   М.П.                                   "____" __________ 20___ г.

(при наличии)