Приложение N 6. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 6)

(форма)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________________ лицензии от "___" _________ 20___ г.,

представленной __________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

Общие сведения:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Контактный номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Уведомление об исправлении опечаток и (или) ошибок оформить (направить)	______ <*> на бумажном носителе _____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

* Нужное указать.

Сведения, в которых допущены опечатки и (или) ошибки:

N п/п	Сведения о заявителе	Некорректные сведения в реестре лицензий	Исправленные сведения в реестре лицензий
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, вид аптечной организации, перечень осуществляемых работ (услуг) (заполняется при наличии опечаток и (или) ошибок в данных сведениях)

в лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического

  лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

"___" ___________ 20___ г.      _____________________________________

                                (подпись руководителя постоянно

                                действующего исполнительного органа

                                юридического лица/ индивидуального

                                предпринимателя или уполномоченного лица)

      М.П.

(при наличии)