Приложение. Форма N 1 "Опись документов"

Приложение
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий
на осуществление
фармацевтической деятельности

(форма N 1)

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 1)
2.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
3.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий

Документы сдал: ________________  Документы принял: _____________________

________________________________   ______________________________________

(фамилия, имя, отчество            (фамилия, имя, отчество, (последнее -

(последнее - при наличии), подпись)  при наличии) должность, подпись)

                                     М.П.