Приложение N 3. Форма N 2 "Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям"

Приложение N 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий
на осуществление фармацевтической
деятельности
(форма N 2)

Сведения
о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Лицензиат _______________________________________________________________

          (наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии)

                        индивидуального предпринимателя)

Адрес ___________________________________________________________________

                   (индекс, адрес обособленного объекта)

	Торговый зал	Для хранения лекарственных препаратов/средств	Для хранения иных групп	Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность	Производственные помещения						Документ, подтверждающий право использования оборудования
					Ассистентская	Дистилляционная	Асептическая	Стерилизационная	Моечная	Другие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Оборудование
Холодильное оборудование (марка, заводской N)
Шкафы
Стеллажи
Поддоны
Термометры/гигрометры (N, год поверки)
Кондиционеры
Транспортные средства (в случае перевозки лекарственных препаратов)
Изотермические контейнеры с хладоэлементами и терморегистраторами (в случае перевозки лекарственных препаратов)
Средства малой механизации
Соблюдение сохранности лекарственных средств

Руководитель постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического лица, индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

        (подпись)                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии))

М.П.                             "___" ___________ 20___ г.

(при наличии)

Телефон ______________________