Приложение N 2. Форма N 2 "Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)"

Приложение N 2
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий
на осуществление фармацевтической
деятельности
(форма N 2)

Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)

_________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес юридического лица или фамилия, имя, отчество

          (последнее - при наличии) и адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника)	Должность	Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер)	Стаж работы (для руководителей, ИП)	Сведения об образовании
					Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность)	Документ о дополнительном профессиональном образовании (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического лица, индивидуальный

предприниматель

_________________________________________________________________________

         (подпись)                 (фамилия, имя, отчество

                                  (последнее - при наличии))

М.П.                             "___" ___________ 20___ г.

(при наличии)