Приложение N 5. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 5)

(форма)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________ Дата постановки ________________ Бланк: серия _________ N _________
10.	Контактный телефон
11.	Адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии	_____ <*> на бумажном носителе _____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического

  лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                         предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии N ___________ от ____________________

выданной: _______________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

на осуществление фармацевтической деятельности с "___" _________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                             "___" ___________ 20___ г.

(при наличии)