Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 12)

(форма)

                                                               Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. N 365 "Вопросы Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики __________________________________

(дата, номер, название приказа)

и на основании заявления лицензиата о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности от "___" _________ 20____ г., регистрационный N , прекращено с "____" ___________ 20_____ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____, дата регистрации лицензии __________, предоставленной

________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________________________

адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________ ИНН __________________, ОГРН/ОГРНИП _____________________________.

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

________________________________________________________________________

Министр ___________________     __________________________

           (подпись)            (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии))

Исполнитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения Чувашской Республики.