Приложение N 2. Форма N 1 "Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности"

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 541
(приложение N 2)

(форма N 1)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставлена ___________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

____<*> присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

____<*> изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

____<*> изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

____<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____<*> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;

____<*> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;

____<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

иными случаями, предусмотренными Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____<*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

N п/п	Сведения о заявителе	Информация актуальная до изменения соответствующих сведений	Информация актуальная после изменения соответствующих сведений
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на соответствующем обособленном объекте)	Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929)	Адрес: Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929)
		Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте: ___________________
			Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте: ______________________
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________ Бланк: серия __________ N ____________________	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________ Бланк: серия ___________ N ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет _______________ Бланк: серия _____ N ____ (при наличии)	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата постановки на учет ___________________ Бланк: серия ________ N _____ (при наличии)
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
12.	Контактный телефон	Общий: Телефон руководителя:
13.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя	E-mail: ______________________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ____ <*> имеется ____ <*> не имеется
14.	Выписка из реестра лицензий	____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью ____ <*> не требуется
15.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности или об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности.	____ <*> на бумажном носителе ____ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
16.	____ <*> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией
16.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)	_____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Вид обособленного объекта: Виды работ (услуг) (нужное указать): ____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.
16.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
17.	____ <*> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией
17.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), предусмотренные лицензией, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Вид обособленного объекта: Виды работ (услуг) (нужное указать): ____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.
17.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией
18.	____ <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
18.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность	(сведения, подлежащие изменению)		(новые сведения)

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического

  лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                          предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (подпись)                             (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии))

    М.П.                                      "___" ___________ 20____ г.

(при наличии)