Приложение N 3. Заключение по результатам телемедицинской консультации (протокол консилиума врачей)

Приложение N 3
к приказу
Департамента Смоленской области
по здравоохранению
от 24 мая 2019 г. N 664

Форма

Заключение
по результатам телемедицинской консультации (протокол консилиума врачей)

1	Дата и время проведения консультации	"___" ____________ 201___ г. ______ : _______
2	Название МО
3.	Ф.И.О. консультанта
4	Специальность, должность
5	Способ связи	Видео -		, e-mail -		, телефон -
Данные больного
6	Ф.И.О.
7	Дата рождения (дд.мм.гггг)
8	Полис ОМС
9	Диагноз при направлении
10	Комментарий консультанта по представлению материалов, полноте обследования, качеству представленных исследований.
11	Заключение