Приложение N 2. Заявка на телемедицинскую консультацию

Приложение N 2
к приказу
Департамента Смоленской области
по здравоохранению
от 24 мая 2019 г. N 664

Форма

Заявка
на телемедицинскую консультацию

Данные о заявителе
1	Дата и время направления на консультацию	"___" ____________ 201___ г. ______ : _______
2	Название МО
3	Ф.И.О. лечащего врача
4	Специальность, должность
5	Контактный телефон
Общая часть
6	Цель консультации: (нужное отметить)	уточнение диагноза
		рекомендации по лечению
		возможность госпитализации
7	Вид консультации: (нужное отметить)	Первичная	плановая
			экстренная
		Повторная	плановая
			экстренная
8	Способ связи: (нужное отметить)	ISDN (указать номер)
		IP (указать адрес)
		E-mail (указать адрес)
9	Специальность консультанта
10	Вопросы к консультанту
Данные больного
11	Ф.И.О.
12	Дата рождения
13	Полис ОМС
14	Диагноз
15	Жалобы, краткий анамнез, объективные данные, результаты лабораторных, инструментальных исследований

Внимание:

* все поля обязательны для заполнения, при отсутствии данных указывается "Н.Д." - нет данных