Приложение. Карта выезда/транспортировки выездной анестезиолого-реанимационной неонатальной/педиатрической бригады скорой медицинской помощи

Приложение
к приказу
Департамента Смоленской области
по здравоохранению
от 31 января 2019 г. N 137

Карта
выезда/транспортировки выездной анестезиолого-реанимационной неонатальной/педиатрической бригады скорой медицинской помощи

Лист 1

Состояние во время транспортировки			КАРТА МЕЖГОСПИТАЛЬНОГО ТРАНСФЕРА РКЦ СОДКБ N
Состояние		Линия отреза	Дата
Режим	ОРС кювез		Время приема вызова
Температура			Выезд
Уровень сознания			Приезд к больному
Большой родничок			Возвращение
Менингеальные знаки			ФИО больного
Кожные покровы			Дата рождения
Мышечный тонус			Вес
ЧДД			ФИО вызывавшего врача, должность
Одышка			ЛПУ
Сатурация			Город
Аускультативно			Вызов	Первичный/повторный
ИВЛ, О2 через маску, CPAP	Режим, параметры (Р. вд, Р. выд, Р СРЮ) ЧД ап. FiO2		Задержка выезда	Причина
			Результат выезда	Доставлен в/ оставлен на месте (причина)
С респиратором синхронен	Да/нет		Диагноз вызывающего ЛПУ
Седация			Дата заболевания
ЧСС			Дата поступления в ЛПУ, время
АД			Анамнез заболевание и течения заболевания
Живот			Диагноз бригады
Диурез, Стул			Замечание и предложение к ЛПУ
Уровень глюкозы			Показания к транспортировке
В/в инфузии			Риск транспортировки
Врач	ФИО		Состав бригады
			Врач
			Медсестра-анестезист
			Водитель

Лист 2

Общее состояние	Удовл. - 0	Сред. Степ. - 1	Тяжелое - 2	Линия отреза	Сопроводительный лист
Рефлексы	Вызываются - 0	Истощаются - 1	Патол. - 2 Менинг. знаки - 2		Дата
Кожные покровы	Розовые - 0	Акроцианоз - 1 Желтуха - 1	Цианоз - 2		Адрес ЛПУ Время прибытия в ЛПУ
Уровень сознания	15б-0	8-15б-1	Меньше 8 б - 2		Название ЛПУ
Зрачки	Нормальные - 0	Расширены - 1	Анизокория - 2		ФИО больного
Дыхание	Пуэрильное - 0	Ослаблено - 1 Крепитация - 1	Не проводится -2		Возраст
ЧДД	Норма - 0	Тахипное-2	Брадипное - 2		Вес
ЧСС	Норма - 0	Приглушены - 1 Ситолич. Шум - 1	Тахикардия - 2 Брадикардия - 2 Аритмичные - 2		Дата заболевания
Кислородозависимость	Нет - 0	Маска - 1	ИВЛ - 2 CPAP - 2		Анамнез заболевания
Введение сурфактанта	Нет - 0	Да - 2			Диагноз вызывавшего учреждения
Живот	бо - 0 перистальтика есть - 0	Болезненный - 1 Перистальтика сомнит. - 1	Доскообразный - 2 Перист. Не слышно - 2		Диагноз врача бригады
АД (инотроп. поддержка)	Норма - 0	Гемодинамическая поддержка - 1	Мах поддержка - 2		Сознание +/-
Температура тела	Норма - 0	Снижена - 2	Повышена - 2		НВБ
Уровень глюкозы	Норма -0	Гипо - 2	Гипер - 2		Кожные покровы
Большой родничок	Нормотоничен - 0	Западает - 2	Выбухает - 2		ЧДД
Режим транспортировки	ОРС - 0	Кювез - 2			ЧСС
I. Витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии без использования высокотехнологичной помощи (0 - 6 баллов) II Витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии с использованием высокоинвазивных методов (6 - 17 б) III Декомпенсация витальных функций на фоне проводимой терапии (17 - 28б) IV Терминальное состояние 28 - 35б					АД
					Сатурация
					Режим	Кювез ОРС
					Дыхание	Без о 2 с о2, ИВЛ-параметры
					Замечание к бригаде
					Уровень глюкозы
					Врач бригады
					Врач ЛПУ
					Медсестра-анестезист
					Водитель