Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 15 апреля 2022 г. N 66-п

                                       Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование государственного

                                     учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты членам семей

         погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу

            в войсках национальной гвардии Российской Федерации

                       I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)________________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства:________________________________

                                   (почтовый индекс, наименование района,

_________________________________________________________________________

  города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Родственная связь с погибшим (умершим):_______________________________

                                           (мать (отец), вдова (вдовец),

_________________________________________________________________________

ребенок (ставший инвалидом до достижения 18 лет или в возрасте до 23 лет,

    обучающийся в образовательной организации по очной форме обучения)

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. В случае представления заявления (законным) представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий
личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

     10.  Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату члену семьи

погибшего    (умершего)  военнослужащего,  лица,  проходившего  службу  в

войсках       национальной       гвардии       Российской       Федерации

(далее  - военнослужащий) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего, дата

                      рождения, дата смерти, СНИЛС)

в соответствии с Указом Губернатора Омской области "О дополнительной мере

социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам  семей

погибших (умерших) военнослужащих,  лиц,  проходивших  службу  в  войсках

национальной гвардии Российской Федерации" (далее - выплата).

             II. СВЕДЕНИЯ О ДРУГИХ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО

11. Супруга (супруг):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

12. Отец:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

13. Мать:

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

14. Несовершеннолетние дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

15. Дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими 18 лет:

N п/л	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

16. Дети в возрасте от  18  до  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях по очной форме обучения:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Место учебы	Контактные данные

     Подтверждаю,  что  мною  указаны  сведения  обо  всех  членах  семьи

военнослужащего,    о    которых    мне    известно.  Мне  разъяснено  об

ответственности  за  недостоверность сообщаемых сведений в соответствии с

действующим законодательством.

"__"_________20____г.           ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

17. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

БИК________________________N счета______________________________________.

18.  В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:

_________________________________________________________________________

19.    Настоящим   заявлением   подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

20.  Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и_______________________________________________________

               (наименование государственного учреждения Омской области -

_________________________________________________________________________

        многофункционального центра предоставления государственных

                           и муниципальных услуг)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на   обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

21.  Согласие   на   обработку   персональных   данных,   содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

22. К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

"__"_________20____г.           ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления:"__"_________20____г.    __________________________

                                                          (подпись)

   ___________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От__________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления:"__"_________20____г.    __________________________

                                                          (подпись)