Приложение N 2. Заявление о согласии на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО "О дополнительных мерах социальной поддержки лиц, награжденных орденом "Родительская слава"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия лицам,
награжденным орденом "Родительская слава"

                             Руководителю учреждения социальной поддержки

                             населения __________________________________

                                         (наименование района, города)

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             награжденного орденом  "Родительская  слава"

                             Указом Президента РФ от "_" ___ 20_ года N _

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             Серия __________________ N _________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             Домашний адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                                    (индекс, адрес регистрации

                                        по месту жительства)

                             Телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Даю согласие на выплату единовременного  пособия  в   соответствии с

Законом  Саратовской  области  от  26  марта  2009   года  N 26-ЗСО    "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  лиц,  награжденных  орденом

"Родительская слава", моему(ей) супругу(е) ______________________________

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                 ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" ________________ 20___ г.

                                      (дата регистрации)

___________________                    __________________________________

    (подпись)                                   (фамилия, инициалы)