Приложение

Приложение N 1
к Положению, регулирующему
предоставление из областного
бюджета ежемесячных выплат
молодым специалистам, работающим
в сельскохозяйственных организациях,
крестьянских (фермерских) хозяйствах
и у индивидуальных предпринимателей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 14.04.2022 N 243)

Форма

                                     Департамент Смоленской области по

                                     сельскому хозяйству и продовольствию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении выплат

     Я, ________________________________________________________________,

дата рождения _____________________________, ___________________________,

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

серия _________ N __________, выдан _____________________________________

                                      (когда и кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

идентификационный номер налогоплательщика ______________________________,

адрес регистрации по месту жительства __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес постоянного проживания ____________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон (мобильный) _________________________________________,

диплом: серия _____________ номер _________, наименование образовательной

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

специальность (направление подготовки, специализация) по диплому ________

________________________________________________________________________,

дата выдачи диплома ____________________________________________________,

место работы ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

должность ______________________________________________________________,

дата заключения трудового договора _____________________________________,

прошу  назначить    и     перечислять  мне  ежемесячные  выплаты  за счет

средств  областного бюджета в соответствии с постановлением Администрации

Смоленской   области  от  17.03.2014  N 159  "Об  утверждении  Положения,

регулирующего  предоставление  из  областного  бюджета ежемесячных выплат

молодым  специалистам,  работающим  в  сельскохозяйственных организациях,

крестьянских       (фермерских)    хозяйствах    и    у    индивидуальных

предпринимателей" на счет ___________________________________, открытый в

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     Обязуюсь  информировать  Департамент Смоленской области по сельскому

хозяйству  и продовольствию об изменении (прекращении) трудовых отношений

с  сельскохозяйственной  организацией,  или  с  крестьянским (фермерским)

хозяйством,  или  с  индивидуальным  предпринимателем в течение 7 рабочих

дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     5. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     6. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     7. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     8. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     9. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     10. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     11. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

"___" __________ 20__ г.     _______________ (__________________________)

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Положению, регулирующему
предоставление из областного
бюджета ежемесячных выплат
молодым специалистам, работающим
в сельскохозяйственных организациях,
крестьянских (фермерских) хозяйствах
и у индивидуальных предпринимателей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 14.04.2022 N 243)

Форма

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

дата рождения _____________________________, ___________________________,

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

серия _________ N __________, выдан _____________________________________

                                      (когда и кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю    свое    согласие на обработку в Департаменте Смоленской

области  по  сельскому  хозяйству  и  продовольствию  (далее - оператор),

расположенном    по    адресу:    г. Смоленск,   пл. Ленина,  д. 1,  моих

персональных  данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую

своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для целей обеспечения соблюдения Конституции

Российской  Федерации,  федеральных  законов  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных", от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной

помощи"    и  иных  нормативных  правовых  актов  и  распространяется  на

следующую  информацию: фамилия, имя отчество; дата и место рождения; пол;

семейное  положение;  степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты

рождения  детей;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность; копия

паспорта;    сведения    о   трудовой  деятельности  (дата  приема,  дата

увольнения,  должность,  место  работы); телефон; e-mail; страховой номер

индивидуального        лицевого      счета;    идентификационный    номер

налогоплательщика;  сведения об образовании; наименование образовательной

организации;  дата  окончания  обучения  в  образовательной  организации;

специальность    (направление   подготовки,  специализация)  по  диплому;

присвоенная  квалификация;  сведения о воинском учете; адрес регистрации;

адрес    места    жительства;  реквизиты  счета,  открытого  в  кредитной

организации.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  в отношении

моих  персональных  данных  следующих  действий:  сбор (без ограничения),

систематизация,  накопление,  хранение  (в том числе в электронном виде),

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение, распространение, в том числе передача третьим

лицам    в    соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     В  случае  неправомерного  использования  оператором предоставленных

мною  персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной

письменного заявления оператору.

     Настоящее    согласие  дано  мной  "____" ____________ 20___ года  и

действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

     Контактный телефон _____________________________.

"____" ________________ 20_____ г.                 ______________________

                                                          (подпись)