Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 15 апреля 2022 г. N 207

"Утверждена
Постановлением Правительства
Удмуртской Республики
от 29 декабря 2005 г. N 186

Форма
талона, выдаваемого казенным учреждением Удмуртской Республики "Республиканский центр социальных выплат"

____________________________________________________________________

          (штамп казенного учреждения Удмуртской Республики

              "Республиканский центр социальных выплат")

                            ТАЛОН N _____

           на бесплатный проезд на межмуниципальных маршрутах

       регулярных перевозок на территории Удмуртской Республики в

                      междугородном сообщении

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

    (адрес гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки

                      по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

       (категория гражданина, имеющего право на меры социальной

                   поддержки по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

          (номер и серия документа, подтверждающего право

              гражданина на меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________

                         (маршрут следования)

Срок действия настоящего талона

с "___" ___________ 20__ года

по "___" ___________ 20__ года

"___" __________ 20__ года    ______________________________________

                          М.П.         (подпись уполномоченного

                                           должностного лица)

____________________________________________________________________

          (штамп казенного учреждения Удмуртской Республики

              "Республиканский центр социальных выплат")

                        ОБРАТНЫЙ ТАЛОН N _____

            на бесплатный проезд на межмуниципальных маршрутах

        регулярных перевозок на территории Удмуртской Республики

                      в междугородном сообщении

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

           (адрес гражданина, имеющего право на меры социальной

                   поддержки по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

       (категория гражданина, имеющего право на меры социальной

                   поддержки по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

             (номер и серия документа, подтверждающего право

                гражданина на меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________

                          (маршрут следования)

Срок действия настоящего талона

с "___" _________ 20__ года

по "___" _________ 20__ года

"___" __________ 20__ года    ______________________________________

                          М.П.        (подпись уполномоченного

                                         должностного лица).".