Приложение N 8. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

         розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг

                         общественного питания

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая форма

                            юридического лица)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу досрочно прекратить действие лицензии N__________ от__________

на осуществление розничной продажи  алкогольной  продукции  при  оказании

услуг общественного питания.

     Необходимость  направления  решения о досрочном прекращении действия

лицензии в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_________________________________   ______________   ____________________

           (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

М.П.

(если имеется)