Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о продлении срока действия лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

              при оказании услуг общественного питания

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая форма

                            юридического лица)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Прошу продлить срок действия лицензии N________________ от__________

на    осуществление   розничной   продажи   алкогольной   продукции   при

оказании      услуг    общественного    питания    на    обособленном(ых)

подразделении(ях) согласно приложению к заявлению.

     Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

_______________________________.

     Необходимость    направления  решения  о  продлении  срока  действия

лицензии  или  об  отказе  в  продлении  срока  действия лицензии в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_________________________________   ______________   ____________________

           (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

М.П.

(если имеется)