Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче лицензии на осуществление

                розничной продажи алкогольной продукции

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая форма

                            юридического лица)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные водного судна, воздушного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции

     Срок, на который испрашивается лицензия_____________________________

     Необходимость  направления решения о выдаче лицензии или об отказе в

ее выдаче в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_________________________________   ______________   ____________________

           (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

М.П.

(если имеется)