Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проекта установки

и содержания информационных надписей

и обозначений на объекте культурного наследия

местного (муниципального) значения,

включенном в единый государственный реестр

объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации"

(форма)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

от "___" _________ 20__ года N _________

Руководителю управления культуры администрации города Белгорода ___________________________ ФИО руководителя

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании проекта установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" ¹:

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

ОГРН/ ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица	дом	корп./ строен.	офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)								(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица	дом	корп./ строен.	офис/кв.

Контактный телефон 2		факс
Адрес электронной почты:		сайт

Прошу согласовать проект установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации":

Наименование объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр):

Адрес места нахождения объекта культурного наследия, включенного в реестр:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица	дом	корп./ строен.	офис/кв.

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица	дом	корп./ строен.	офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

Прошу принятое решение (согласование проекта установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, либо уведомление об отказе в согласовании проекта установки и содержания информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, включенном в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки 3
		направить по почте
		направить на электронный адрес.

Приложение:

	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания	на ___ л.
	копия документа, подтверждающего право собственности или владения	на ___ л.
	проект информационной надписи, оформленный в электронном виде на электронном носителе в формате документа (PDF).

(должность)		(подпись) М.П. 4		(Ф.И.О.)

-----------------------------

¹ _{Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.}

² _{Включая код населенного пункта.}

³ _{Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.}

⁴ _{При наличии печати.}

-----------------------------

Руководитель управления культуры администрации города Белгорода

О.А. Лесных