Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях предоставления
ежегодной единовременной
социальной выплаты
оленеводам и чумработницам,
которым назначена пенсия

                                      Директору   ГКУ   НАО    "Отделение

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      дата рождения _____________________

                                      адрес места  жительства  (по  месту

                                      постоянной  регистрации  или  адрес

                                      места    жительства        по месту

                                      пребывания): ______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ____ номер _________

                                      ___________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                Заявление

                        о предоставлении ежегодной

                    единовременной социальной выплаты

      В соответствии  с  пунктом 2  части 2  статьи 16  закона  Ненецкого

 автономного округа от 06.12.2016 N 275-оз "Об  оленеводстве  в  Ненецком

 автономном  округе"  прошу  предоставить  мне  ежегодную  единовременную

 социальную выплату.

      Социальную выплату прошу __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Уведомляю о  том,  что  был  занят  в  оленеводческом   хозяйстве в

 качестве оленевода/чумработницы в период с ___________ по _____________.

      К заявлению прилагаю:

      1)

      2)

      3)

      4)

      ....

      ___________________________________________________________________

 "___" ___________ 20___ г.        ________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления денежных выплат и с  целью  статистических  исследований.

 Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин

 может  отозвать  настоящее  согласие   путем   направления   письменного

 заявления в уполномоченный орган, в  этом  случае  уполномоченный  орган

 прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Гражданин соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      Обязуюсь уведомлять в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении банковского счета в кредитной  организации

 в   десятидневный   срок   с   момента    наступления    соответствующих

 обстоятельств.

 "___" ___________ 20___ г.     ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)