Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях предоставления
ежегодной единовременной
социальной выплаты
оленеводам и чумработницам,
которым назначена пенсия

                                      Директору   ГКУ   НАО    "Отделение

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      дата рождения _____________________

                                      адрес места  жительства  (по  месту

                                      постоянной  регистрации  или  адрес

                                      места    жительства        по месту

                                      пребывания): ______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ____ номер _________

                                      ___________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                Заявление

                        о предоставлении ежегодной

                    единовременной социальной выплаты

      В соответствии  с  пунктом 2  части 2  статьи 16  закона  Ненецкого

 автономного округа от 06.12.2016 N 275-оз "Об  оленеводстве  в  Ненецком

 автономном  округе"  прошу  предоставить  мне  ежегодную  единовременную

 социальную выплату.

      Социальную выплату прошу __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Уведомляю о  том,  что  был  занят  в  оленеводческом   хозяйстве в

 качестве оленевода/чумработницы в период с ___________ по _____________.

      К заявлению прилагаю:

      1)

      2)

      3)

      4)

      ....

      ___________________________________________________________________

 "___" ___________ 20___ г.        ________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтож