Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации г. Новочебоксарска
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на использование земель или
земельных участков, государственная
собственность на которые не
разграничена, или находящихся
в муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                               Главе администрации города Новочебоксарска

                               Чувашской Республики

                               __________________________________________

                                               ф.и.о.

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. физического лица, паспортные

                               данные или наименование юридического

                               лица, его местонахождение,

                               организационно-правовая форма и сведения

                               о государственной регистрации в ЕГРЮЛ,

                               или Ф.И.О. индивидуального

                               предпринимателя, его место жительства

                               и сведения о государственной регистрации

                               в ЕГРИП, или наименование и реквизиты

                               документов, удостоверяющих полномочия

                               представителя заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (почтовый адрес,

                               __________________________________________

                                           контактные телефоны,

                               __________________________________________

                                   адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование земельного участка площадью

_______ га ______________________________________________________________

           (указать адрес (месторасположение) земель / земельного участка

_________________________________________________________________________

           и кадастровый номер земельного участка (при наличии)

                               __________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                 (указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

              (указать предполагаемый срок использования)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Администрацию города Новочебоксарска Чувашской Республики.

__________________   _________________________   ____ __________ 20___ г.

    (подпись)     (фамилия и инициалы заявителя,

                     представителя заявителя)