Приложение N 4. Заявление на получение ордера на производство земляных работ, связанных с нарушением элементов наружного благоустройства

Приложение N 4
к Регламенту

                             В Исполнительный комитет Зеленодольского

                             муниципального района ______________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (далее - заявитель)

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                организационно-правовая форма, сведения

                                     о государственной регистрации;

                                   для физических лиц - фамилия, имя,

                                       отчество, паспортные данные)

                                Заявление

     на получение ордера на производство земляных работ, связанных с

              нарушением элементов наружного благоустройства

 Объект и его назначение:

 ________________________________________________________________________

       (жилой дом, административное здание, инженерные сети и т.д.)

 _______________________________________________________________________.

 Адрес: ________________________________________________________________.

 Район: ________________________________________________________________.

 Реквизиты согласования схемы трассы от _____________ N _________________

 Наименование и место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

 - дорожного покрытия _______ кв. м;

 - асфальтового покрытия тротуара __________ кв. м;

 - асфальтового покрытия местного проезда ________ кв. м;

 - газона ___________ кв. м.

 Запрашиваемые сроки  проведения  работ:  с  "___"_________  20__  г.  по

 "___"_____________ 20__ г.

 Заказчик: _____________________________________________________________.

             (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Обязательства заказчика

 Подтверждаю:

 1) наличие договора подряда с подрядной организацией;

 2) наличие проектно-сметной  документации  на  объект  и  обеспеченность

 финансированием;

 3)  ответственность  за  восстановление  нарушенных  дорожных  покрытий,

 зеленых  насаждений  и  других   элементов   благоустройства   за   счет

 собственных средств;

 4)  ответственность  за   соблюдение   гарантийного   срока   проведения

 восстановительных  работ  при  возникновении  просадок  и   деформаций в

 течение установленного  срока  с  даты  подписания  акта  о  возвращении

 объекта в эксплуатацию.

 _________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 "___"_____________ 20__ г.

 Подрядчик: ____________________________________________________________.

              (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Субподрядчик: _________________________________________________________.

               (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Обязательства подрядчика (субподрядчика)

 Подрядчик гарантирует:

 1) соблюдение сроков строительства;

 2) соблюдение  требований  законодательства  в  части,  регламентирующей

 деятельность, связанную с производством работ, выполняемых  подрядчиком,

 а  в  случае  их  нарушения  несет  ответственность  в    соответствии с

 действующим законодательством.

 Подрядчик  извещен,   что   в   случае   систематического   несоблюдения

 производителем работ сроков  производства  работ  выдача  ордера  данной

 организации может  быть  временно  приостановлена  до  завершения  ранее

 начатых работ.

 _________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 "___"_____________ 20__ г.

 Ответственный производитель работ: _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

 _______________________________________________________________________,

 должность: _________________, тел. _________________

 Обязательства ответственного производителя работ

 Гарантирую соблюдение Правил благоустройства ___________________________

 _______________________________________________________________________,

 Положения об организации и проведении земляных, строительных и ремонтных

 работ, связанных с благоустройством территории _________________________

 _______________________________________________________________________,

 СНиП, чистоты и порядка и в случае нарушения готов нести ответственность

 в соответствии с действующим законодательством.

 "___"_______ 20__ г. ___________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись ответственного производителя работ)