Приложение N 5. Заявление на получение ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Приложение N 5
к Регламенту

                             В Исполнительный комитет Зеленодольского

                             муниципального района ______________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (далее - заявитель)

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                организационно-правовая форма, сведения

                                     о государственной регистрации;

                                   для физических лиц - фамилия, имя,

                                       отчество, паспортные данные)

                                Заявление

       на получение ордера на производство земляных работ в связи с

       аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

      Наименование и место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

 - дорожного покрытия ________ кв. м;

 - асфальтового покрытия тротуара _______ кв. м;

 - асфальтового покрытия местного проезда ___________ кв. м;

 - газона __________ кв. м.

 Дата начала проведения работ: "___"_______ 20__ г.

      Заказчик: ________________________________________________________.

               (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Подрядчик: ____________________________________________________________.

              (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Субподрядчик: _________________________________________________________.

               (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________,

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН _________________________________, р/с ____________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК _________________________________, корр/с _________________________.

 Код по ОКПО ____________________________.

 Код по ОКОНХ ___________________________.

 Ответственный производитель работ: ____________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

 должность: _______________________________________, тел. ______________.

 Подпись уполномоченного лица заказчика:

 _________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 "___"_____________ 20__ г.