Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки в многоквартирном доме"

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В__________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________________

                    (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________________

              муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________________

                           квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________________

                                         (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________________,

                                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _______________ 200 __г.

по "____" _________________ 200 __г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ по ___________

часов в _____________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" _________   __________г. N_____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариально заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах;

6) иные документы: _____________________________________________________________

                                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                                                       N ____________________________________

Расписку получил                                       "

"

20

г.

                                                         ____________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

__________________________

            (должность)

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)