Приложение 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

Главе города Урай
________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

от ___________________________________________________________________________

(указывается уполномоченное собственником лицо либо собственник жилого/нежилого помещения, либо собственники

______________________________________________________________________________

жилого/нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

______________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

______________________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

______________________________________________________________________________

                                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение или перевод нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое жилое/нежилое помещение

	на		листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае перевода нежилого помещения) ___ листах;

3) Технический паспорт переводимого помещения на ___ листах;

4) Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на листах;

5) Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на листах;

6) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение на листах;

7) согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение на листах;

8) иные документы: _______________________________________________________

                                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                                                        N __________________________________

Расписку получил                                       "

"

20

г.

                                                         ___________________________________

                                                                          (подпись заявителя)

____________________________

                (должность)

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)