Приложение N 4. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 4)

(форма)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица или

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________ просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ___________________ от _________________, выданной _____________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

___<*> На бумажном носителе

___<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического лица,

фамилия, индивидуальный предприниматель

_________________              ________________________________________

  (подпись)                             (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

   М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

(при наличии)