Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 7)

(форма)

Регистрационный номер: ____________________ от "___" ___________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) индивидуального

                        предпринимателя/физического лица)

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

          индивидуального предпринимателя/физического лица)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ______________от ________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица:

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

___<*> на бумажном носителе

___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_____________________        ____________________________________________

   (подпись)                           (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

      М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

  (при наличии)