Приложение N 3. Форма N 2 "Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 3)

(форма N 2)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______________ лицензии от "____" __________ 20____ г.

бессрочно, предоставленной ______________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

В связи с:

___<*> Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией

___<*> Изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных лицензией

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Бланк: серия __________ N ___________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________________ Дата постановки на учет ______________ Дата выдачи ________________________ Бланк: серия__________ N ___________
10.	Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12.	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Документ-основание:_________________ Субъект (субъекты) права:____________ Вид права: _________________________ Объект права: _______________________ Бланк: серия ____________ N _________ Кадастровый номер:__________________
13.	Сведения о наличии заключения органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _______ N ______________ Адрес органа, выдавшего документ ___________________________________
14.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)	Наименование документа _____________ N _________________________________ Дата выдачи ________________________ Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
15.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Номер лицензии _____________________
16.	Контактный телефон	Общий: Телефон руководителя:
18.	Адрес электронной почты	E-mail: ________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ___ <*> имеется ___ <*> не имеется
19.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	___<*> на бумажном носителе ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
20.	Выписка из реестра лицензий	___<*> не требуется ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

___<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

            уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).

2. Опись документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________                ________________________________________

  (подпись)                             (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

   М.П.                                        "____" __________ 20___ г.

(при наличии)