Приложение N 1. Форма N 2 "Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

(форма N 2)

Перечень
работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

             (Полное наименование юридического лица или

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

N п/п	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, либо иное лицо, уполномоченное действовать от имени юридического лица, индивидуальный предприниматель

_________________                ________________________________________

   (подпись)                              (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

   М.П.                                        "____" __________ 20___ г.

(при наличии)